Co je to keratokonus?
Keratokonus je onemocnění, při kterém dochází k patologickému ztenčování se rohovky a postupně i k jejímu vyklenutí se v místě ztenčení. Tímto vyklenutím pak ztrácí rohovka svůj ideální optický tvar, což má za následek zhoršení vidění.
Keratokonus začíná nejčastěji ve věku okolo dvaceti let a zhoršuje se obvykle do věku kolem třiceti. Vyjímkou nejsou ale ani mladší pacienti s keratokonem.
Lékař mi diagnostikoval keratokonus, co se bude dít?
Pokud je pacientovi diagnostikován keratokonus, další postup záleží na tom, jak výrazný keratokonus je, kolik je pacientovi let, jaké má obtíže, zda keratokonus má tendenci se zhoršovat a jak má pacient tlustou rohovku.
Pokud se keratokonus zachytí včas, kdy ještě moc nezhoršuje vidění, má tendenci k progresi, pacient má dostatečně tlustou rohovku a je mu do zhruba třiceti let, tak ideální léčbou (a jedinou, která je schopna zbrzdit/zastavit a někdy i zlepšit onemocnění) je takzvaný cross-linking. Při něm se rohovka po odstranění povrchové vrstvy napustí riboflavinem (vitaminem B2) a ozařuje několik minut speciální UV lampou. Při tomto procesu dochází k vytvoření chemických vazeb v rohovce, které ji zpevní a brání tak jejímu dalšímu tenčení. Proč limit zhruba třicet let? (i když to není dogma). Protože ke „cross-linkingu“ dochází i přirozeným způsobem pomocí Slunečního světla a třicetiletý člověk již mívá rohovku dostatečně provázanou a tuhou k zábraně další progrese onemocnění i bez našeho zásahu.
A když pro mě crosslinking vhodný není?
Když pacient ke crosslinkingu vhodný není, tak nezbývá, než ho pouze sledovat. Vidění výrazně zlepší aplikace tvrdých kontaktních čoček, které se vyrábí na míru (NE klasických měkkých!). Po třicítce se progrese onemocnění většinou sama zastaví.
Pokud se pacient dostane do stavu (nemusí se tam dostat nikdy), kdy i případný pooperační astigmatismus bude nejspíše lepší než jeho stávající nebo má jizvu rohovky po hydropsu, tak se provádí transplantace rohovky (v současné době nejčastěji hluboká přední lamelární keratoplastika, případně perforující keratoplastika).
V léčbě keratokonu existují i rohovkové implantáty, které trochu oplošťují vyklenutou část rohovky a zlepší tak vidění – ale nemoc nevyléčí/nezastaví a slyšel jsem i názor, že se na takto ošetřené rohovky velmi špatně vypočítávají tvrdé kontaktní čočky, které i tak je pacient dost často nucen nosit – takže přínos pro pacienta je pak otázkou.
Pro oční lékaře/optometristy:
Na keratokonus bychom při vyšetření měli myslet vždy, když nejsme schopni pacienta (především v inkriminovaném věku) vykorigovat na visus 6/6 a nemáme pro to nějaké jasné vysvětlení. Dále bychom ho také měli vyloučit u dětí s výrazněji progredující krátkozrakostí (i bez větší cylindrické vady!).
Typické při vyšetřování pacientů s keratokonem je, že vidí stejný řádek optotypů skoro stejně s různými dioptriemi – i vyššími cylindrickými, i bez cylindru ( bývají myopičtí). Lékaře „zlobí“, protože s žádnou z dioptrií nejsou úplně spokojeni a lékař také ne. Občas chronicky vrací brýle, že to není ono. Když už jim brýle pomáhají, tak jsou velmi citliví na změnu osy cylindru. Často se stává, že při jednom vyšetření čtou se stejnou korekcí úplně jinak, než při jiném vyšetření a při ještě dalším vyšetření zase čtou jako poprvé a my nevíme proč.
Někdy ještě vůbec žádné obtíže pacient ani nemusí mít a keratokonus může prozradit anomální červený reflex při zběžném posvícení si oftalmoskopem. Případně nález jemné „rezavé“ linie rohovky (Fleischerova ringu) při vyšetření na štěrbinové lampě (pacientů s rezavými liniemi rohovky bez jiné patologie je v praxi ale mnoho – takže osamocený nález rezavé linie, pokud vyloženě nemá kruhový tvar, nemá většinou větší diagnostický přínos).
Když je keratokonus již pokročilejší, tak si můžeme všimnout ztenčení rohovky z vnitřní strany. Případně vidíme i její vyklenutí. V místě vyklenutí pak můžeme najít tzv. Vogtovy striae. Většinou vertikální jemné linie v úrovni hlubokého stromatu/descemetské membrány, které po tlaku na bulbus přechodně zmizí. Vyklenutí se dolního víčka „špičatou“ rohovkou při pacientově pohledu dolů (Munsonovo znamení) bývá patrné pouze u velmi pokročilých keratokonů. Dále u velmi pokročilého keratokonu může dojít k jeho hydropsu – praskne descemetská membrána a rohovka v tom místě oteče a zašedne (může imitovat keratitidu) – následně se vytvoří jizva.
Pokud máme podezření na keratokonus, ideální je vyšetřit pacienta Pentacamem (zobrazí jak přední, tak zadní vyklenutí rohovky). Pokud ho nemáme k dispozici, tak poměrně spolehlivou metodou je provedení keratotopografie (která nám ale zobrazí pouze povrch rohovky, který může být vyklenut ještě normálně, i když zadní část rohovky je již patologická) v kombinaci s OCT pachymetrií rohovky (která nám ukáže eventuální ztenčení). Sledování progrese keratokonu by ale mělo být prováděno raději na Pentacamu.
Keratokonus je dle mé zkušenosti hodně poddiagnostikován – dříve bylo totiž poměrně obtížné mírnější formy rozpoznat. To se ale v době Pentacamu, počítačového keratotopografu a předněsegmentového OCT změnilo.
Šipka ukazuje Vogtovy striae v hlubokých vrstvách rohovky. Po tlaku na bulbus přechodně zmizí.
Na obrázku vidíme výrazné vyklenutí a ztenčení rohovky v dolní části. Dále je patrné její zašednutí po proběhlém hydropsu. Cylindrická vada byla v tomto stavu okolo -15 dpt.
Počínající keratokonus. Šipky ukazují na sotva viditelný „rezavý“ (Fleischerův) proužek rohovky. Na pravém horním obrázku vidíme anomální – v dolní části tmavší – červený reflex při vyšetření oftalmoskopem.
Eroze rohovky u pacienta s keratokonem nám názorně ohraničují oblast vyklenutí rohovky (zelenožlutá barva je u jeho base a dále na jeho vrcholku).
