Jinak také: CRAO (central retinal artery occlusion), occlusio a.c.r. (a.c.r. = arteria centralis retinae), retinální embolizace, arteria cilioretinalis (cilioretinální arterie), arteria ophthalmica
Okluze neboli uzávěr centrání retinální arterie je poměrně častou oční příhodou. Jako u ostatních chorob způsobených uzávěrem vyživujících cév (jako je ischemická cévní mozková příhoda (lidově mrtvice), srdeční infarkt apod.), také v tomto případě dochází k porušení funkce zásobovaného orgánu – zde sítnice (= retina).
Projeví se náhlou (během několika vteřin vzniklou) nebolestivou ztrátou zraku zpravidla jednoho oka. Ztráta zraku může být úplná, částečná, případně může vypadnou pouze sektor zorného pole – v závislosti na tom, kde se uzávěr v cévách zásobujících oko nachází.
Důvodů, proč k uzávěru dojde, může být více. Nejčastější příčinou bývá lokální trombóza, embolizace z karotického řečiště či srdečních oddílů. Někdy je příčinou vasospasmus, nebo například arteritida (zánět cévní stěny) a další.
Žádná spolehlivá léčba tohoto stavu t.č. (červen 2018) neexistuje. Pokud je uzávěr způsoben krevní sraženinou, může pomoci systémová trombolýza (pozor – terapeutické okno je do 4,5 hodiny od vzniku uzávěru!). Tato procedura je ale dosti riskantní a má hodně kontraindikací. Byla během ní popsána i úmrtí. Proto je na individuálním zvážení, zda se do trombolýzy pouštět (pacient s jediným okem apod.). Jinak se zkouší masáží bulbu a snížením nitroočního tlaku posunout trombus/embolus dále do periferie řečiště aby napáchal škody v menším okrsku sítnice. Vyjímečně se sraženina sama rozpustí, případně spasmus pomine a vidění se zlepší – ale to jsou doopravdy vyjímečné případy. Z hlediska záchrany vidění postiženého oka v akutním stadiu toho o moc více udělat nemůžeme.
I tak ale můžeme udělat poměrně mnoho pro záchranu života pacienta v případě, že hledáme příčiny uzávěru: zdroje embolů, hyperkoagulační stavy, že vyloučíme případnou temporální arteritidu, zaléčíme arteriální hypertenzi atd. Uzávěr centrální retinální arterie je vlastně varianta mrtvice – tato céva je ve stejném krevním povodí jako velká část mozkových cév – tudíž nikdy nevíme, uzávěr které další „mozkové“ arterie je na řadě, a kdy se tak stane (včetně retinální arterie druhého oka! – především u temporální arteritidy hrozí postižení druhého oka a následná slepota bez nasazení kortikoidní léčby již během několika hodin!)
Oko samotné, i když nevidí, je nutné dále dlouhodobě sledovat (případně ošetřit laserem). Díky jeho ischemii hrozí vznik tzv. neovaskularizací a urputného bolestivého neovaskulárního zeleného zákalu.
„Perličky“ pro lékaře:
Krevní zásobení sítnice a cévnatky je následující: a. carotis interna -> a. ophthalmica – z ní jdou důležité větévky: a. centralis retinae (konečná arterie vyživující vnitřní vrstvy sítnice) a aa. ciliares breves (zásobují zadní část chorioidei až k ekvátoru oka). Z větví aa. ciliares breves někdy (udává se zhruba u 20% lidí) vychází arteria cilioretinalis (která pak zásobuje oblasti žluté skvrny). Arteria centralis retinae se dělí na další menší větévky již v oku.
Z tohoto krevního zásobení vyplývá:
- Uzavře-li se a. ophthalmica – dochází k největšímu postižení zraku – ztráta i světlocitu. Odejde totiž výživa jak sítnice, tak chorioidei. Na sítnici nebude vidět obraz „třešňové skvrny“ – chorioidea bude také bez perfuze.
- Při kmenovém uzávěru a. centralis retinae může při přítomnosti a. cilioretinalis zůstat zachováno normální centrální vidění!
- Při samotném uzávěru a. cilioretinalis naopak odejde pouze centrální vidění.
- Při uzavření pouze menší větévky a. centralis retinae bude výpadek pouze sektorovitý.
- Pozor: při embolizaci do a.c.r. je pravděpodobná současná tichá embolizace i do jiných částí karotického řečiště!
Stav, který bychom měli při každém uzávěru centrální retinální arterie akutně vyloučit, pokud jasně nevidíme u člověka staršího padesáti let embolus/trombus je temporální arteritida! (odběry FW, CRP, krevní obraz a dif.)
Klinický obraz:
Náhlá nebolestivá ztráta zraku zpravidla jednoho oka. Visus většinou horší než 6/60 (s vyjímkou přítomnosti a. cilioretinalis). Zornice postiženého i nepostiženého oka bude špatně reagovat na přímý osvit postiženého oka. Na sítnici vidíme bledý ischemický edém postižené oblasti (můžeme si zvýraznit pomocí „zeleného světélka“ na štěrbinové lampě). Arterie budou úzké. Tok krve v nich přerušovaný. V případě kmenové okluse a.c.r. uvidíme „třešňově“ zbarvenou skvrnu v oblasti fovei – tam nejsou žádná oteklá nervová vlákna a prosvítá chorioidální řečiště, které je v tomto případě perfundované.
Po týdnu-14ti dnech dochází k ústupu edému sítnice, rekanalizaci cév – většinou zbude ke sledování již pouze atrofický terč zrakového nervu a užší arterie, jinak bude nález na sítnici normální. Sledovat a zaléčit musíme případný vznik neovaskularizací.
Embolus staršího data ve větvi arteria centralis retinae u dvou různých pacientů – černé šipky. Délka bílé úsečky je ve skutečnosti pro představu okolo 1,5-2mm.
